Inschrijfformulier

Dit is een inschrijfformulier voor nieuwe patiënten.

Inwoners uit Neer, Buggenum, Nunhem, en Kessel-Eik kunnen  in onze praktijk worden aangemeld.  Het kennismakingsgesprek zal u bij introductie worden aangeboden.

Inwoners uit alle niet-genoemde woonplaatsen verzoeken wij in de eigen gemeente een huisarts te zoeken. De reden hiervoor betreft de afstand tot de praktijk en de daarmee benodigde tijdsspanne tot de praktijk. Deze mag volgens de norm de 15-minuten-grens niet overschrijden.

Indien u als patiënt wilt worden ingeschreven verzoeken wij u om zich af te melden bij uw vorige huisarts en uw medische gegevens aldaar op te vragen en ons te doen toekomen. Wij zien graag uw hele gezin komen aangezien wij als "gezinsartsen" een zo volledig mogelijk beeld  over uw welzijn kunnen vormen. 

Vergeet u niet uw wijzigingen door te geven bij uw zorgverzekeraar en in het ziekenhuis waar uw behandelingen plaats vinden.

In onderstaand formulier wordt u verzocht uw voornamen volledig uit te schrijven en ook uw geboorteplaats te vermelden.

Bij de assistente wordt u verzocht een Inschrijving Op Naam formulier te tekenen waarin u aangeeft dat Huisartsenpraktijk Neer uw huisarts levert.
Deze vindt u onder "praktijkinformatie" op deze pagina.

Tevens willen wij u vragen om via www.ikgeeftoestemming.nl  aan te geven of uw medische gegevens in onze praktijk inzichtelijk mogen zijn voor artsen in  de regio in geval van spoedsituaties; huisartsenpost en specialisten

Bedankt voor uw medewerking.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening








https://neer.praktijkinfo.nl/