Inschrijving op naam (ION)

LET OP:

Wij verzoeken u dit formulier in te vullen en mee te nemen voor een kennismakingsgesprek met     de huisarts.

 

VERKLARING van INSCHRIJVING bij HUISARTS:

 

Huisartsenpraktijk Neer                          
Kerkplein 5
6086 BK Neer
AGB praktijk:             55006

 

Ondergetekende(n):

 

Naam _______________________________

Adres _______________________________
Postcode ____________________________
Woonplaats _________________________

Telefoonnummer ______________________

GSM ________________________________

Geboortedatum _______________________

Zorgverzekeraar ______________________
Verzekerdennummer ___________________

Burgerservicenummer: _________________

 

E-mail _______________________________

 

Verklaart hierbij dat hij/zij per ________(dd/mm/jjjj) in de praktijk komt.
 

 

Neer,          Datum: ___________(dd-mm-jjjj)

 

Handtekening: ___________________

 

 

 

Het betreft de volgende personen :

 

Naam

Geb. dat.

Zorgverz.

Verzekeringsnr

BSN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Denkt u eraan om wijziging van huisarts door te geven aan ziekenhuis en andere instanties.

 

 

 

 

 

 

https://neer.praktijkinfo.nl/